Uyku ve sirkadiyen ritim

• Stres ve Uyku Uyku kalitesinin uzun yaşam üzerindeki rolü Prof. Dr. Sadık ARDIÇ

Bölüm özeti: Uyku, beynin aktif bir fonksiyonu olarak sağlıklı yaşam için kritik öneme sahiptir; biliş, hafıza, bağışıklık ve metabolizmayı düzenler. Sağlıklı erişkinlerde ideal uyku süresi 6 –8 saattir. Non- REM uyku bedenin dinlenmesini ve motor belleği desteklerken, REM uyku öğrenme ve hafızayı güçlendirir. Uyku süresinin yetersiz veya fazla olması, kardiyometabolik hastalık riskini ve erken yaşam kaybını artırır. Yaşla birlikte derin ve REM uykusu azalır, gündüz uykuları artar. Sağlıklı uyku için düzenli saatlerde yatmak ve kalkmak, uygun ortam sağlamak, egzersiz yapmak, dengeli beslenmek ve ilaç kullanımına dikkat etmek gerekir. Kaliteli uyku, fiziksel, zihinsel ve hormonal yenilenmeyi destekleyerek yaşam süresini uzatır.

Uyku sağlığı ve uzun yaşama Son elli yılda yapılan çalışmalar uykunun çok zengin ve aktif bir durum olduğunu göstermiştir. Uyku beynin bir fonksiyonudur. Uykunun düzenlenmesinde nöral merkezler; beyin sapı, diencephelon, talamus ve ikincil olarak serebral kortekse yerleşmiştir. Hormonlar, nörotransmitterler ve aktif peptidler nöro -anatomik salgıları etkileyerek uykunun düzenlenmesinde rol oynarlar İnsanın uykuda çevrede olup bitenin farkında olduğu, istemli davranış ve düşüncenin kısmen ya da tamamen ortadan kalktığı bilinmektedir. Uykunun tek başına bağımsız bir durum olmayıp, uyanıklık ile sürekli etkileşim halinde olduğu, uyku -uyanıklığın, birbirini kalite ve süre açısından doğru orantılı olarak etkilediği gösterilmiştir. Uyku tıbbı polisomnografinin (PSG) 1970’lerde uygulamaya girmesiyle, bilimsel olarak başlamıştır. Polisomnografi uykunun gece boyunca kayıtlanmasını sağlayarak, uyku yapısı ve bozukluklarının saptanmasına olanak sağlayan tanı yöntemidir. Polisomnografi kaydı epok denilen otuz saniye uzunlukta birimlere ayrılarak değerlendirilir. En Uzun Yaşayanlar Kaç Saat Uyuyor? Sağlıklı erişkinde ideal uyku süresi 6 -8 saat olmalıdır. Uyku; Non -REM ve REM uykusu diye ikiye ayrılır, bu yapı birbirini izleyen döngü tarzındadır. Bu döngü 90-110 dakikalık süreler halindedir. Gece içi uyunulan süreye bağlı olmak üzere 5 -6 döngüden oluşur. Sağlıklı bireyde uykuya dalma 10 -30 dakika arasında gerçekleşi r. Uykuya dalma 10 dakikadan kısa sürede gerçekleşiyorsa aşırı uykululuktan söz edilir. Burada uyku sağlığını bozan bir hastalık

ya da durum vardır. Uykuya dalma otuz dakikadan fazla bir zamanda gerçekleşiyorsa uykusuzluktan söz edilir, uykunun algılanmasını bozan geçici bir durum ya da hastalık vardır. Uyku Non-REM uyku (N1 uyku) ile başlar; Non-REM uyku kendi içinde Hafif uyku [(N1 uyku (%5), N2 uyku (%45-55)] ve Derin uyku [N3 Uyku (%20-25)] diye ayrılır. Hafif uyku sırasında birey çevrede olup bitenin farkındadır, N2 uyku sırasında motor belleğin organizasyonu sağlanır, öğrenilen motor davranış bu organizasyonla davranış refleksi halini alır. Örneğin bisiklete binme. N3 uyku, derin ya da yavaş dalga uykusu diye adlandırılıp uykuda bedenin dinlendiği uyku evresidir. Uykunun %20 -25 ini oluşturur. Hastalık ya da zorunlu uyanık kalınması gereği ile bu uykunun süresi kısalırsa, birey u ykudan dinlenmemiş olarak uyanır. Gündüz uykululuğu artar ve iş başarısı düşer.

Şekil 10: Uyku Hipnogramı: Gecenin ilk yarısında derin uyku; sabaha karşı REM uykusu daha yoğun ve daha sık görülür.

Uykunun bir diğer evresi REM evresi olup hızlı göz hareketlerinin olduğu ve rüya görülen evredir. Bu uyku evresi sabaha karşı uyunulan uykuda yoğundur. Uykunun bu evresinde (REM uykusunda) beyin kanlanması uyanıklıktakine yakın olup bellek organizasyonu v e bilişsel melekelerde tazelenme oluşur. Uykunun %20-25 ini oluşturur. Hastalık ya da zorunlu uyanık kalma nedeniyle REM uykusu parçalanır ya da süresi kısalırsa bireyde gündüz aşırı uykululuk, bilişsel fonksiyonlarda bozulma, refleks zamanında uzama gözle nir. Bu uykunun bozulması ile inflamatuar süreç başlar kardiyo-metabolik hastalıkların gelişmesi kolaylaşır. Sağlıklı yaşam için, iyi uyunulan uyku esastır. İyi uyku için sağlıklı bireyde öncelikle uyku hijyeni dediğimiz koşulların sağlanması ile uykuya gitmek gerekir. Uyku hijyenin bileşenleri; uyku için uygun mekan (yatak odası), uygun ortam ısısı, ortamda uygun ışık

yoğunluğu, ortamda gürültü yoğunluğu, yatılan ortamda eş varlığı ya da yokluğu, oda arkadaşı ya da arkadaşları varlığından oluşur. Yatak odasında sadece uykunun uyunulduğu yatak olmalıdır. Yatak dışında depolamak amacıyla bulunan eşyalar uykunun kalitesini bozacaktır. Uykuya gitmeyi zorlaştırarak uykudan dinlenilmemiş uyanmaya neden olacaktır. Yatak odasında televizyon, bilgisayar, cep telefonu gibi uykuya giderken dikkati dağıtan ve meşgul eden cihazlar uykuya gitmeyi zorlaştırarak uyku kalitesini bozacaktır. Uyku kalitesini bozan uyunulan mekân örnekleri artırılabilir. Yatılan yatağın kalitesinin yetersiz olması uyku kalitesini doğrudan etkileyen faktördür. Örneğin uzun yol şoförlerinin uyudukları araç içi alan ön ve arka tekerlekler arasında dar yetersiz konforlu ve oldukça gürültülü bir alandı r. Devamlı yüksek gürültü nedeniyle uyku parçalanması olacak şoför tüm uyku evrelerini yeterli uyuyamayacaktır. Bu mekânda uyuduğu sürede yeterli derin uyku ve REM uykusu uyuyamayacağı için dinlenmeden bilişsel fonksiyo nları yenilenmeden uykudan kalkacaktır. Bu sürüş emniyetini aksatacak dikkat azlığı, refleks zamanı uzaması, bilişsel fonksiyonların bozulmasına yol açarak sürüş emniyetini bozacak ve kaza yapma riskini artıracaktır. Dinlenilmiş sağlıklı uyku için gerekli olan uyku evrelerinin yeteri kadar ve bölünmeden uyunması gerekir. Bu uyku süresi 6 -8 saat civarında olmalıdır. Altı saatten daha kısa süre uyunması devamlılık gösterdiğinde kronik uyku yoksunluğuna neden olacaktır. Kronik uyku yoksunluğu yorgunluk, bitkinlik, gündüz aşırı uykululuk, bilişsel fonksiyonlarda bozulma bulgularını gösterir. Uzayan sürede kronik uyku yoksunluğu kardiyo -metabolik sistemin işleyişinde bozulmalara neden olup, erken yaşam yitimine zemin hazırlayacaktır. Sekiz saatten fazla uyku da y ine kardiyo -metabolik sistemlerin işleyişini bozarak kronik hastalık gelişmesine neden olacaktır. Uykuya gidiş ve uykudan kalkma süresi saat gece 23:00- sabah 07:00 sularında olması uygundur. Sabah gün ışığından önce uyanma uyku yoksunluğuna neden olacaktır. Uyku için ortam ısısı 18-22 derece aralığında olmalıdır. On sekiz derecenin altındaki ısı uykuya dalmayı zorlaştırır. Yirmi iki derece üstündeki ortam ısısı uykuyu dalmayı güçleştirir. Uyku sırasında bireyin terlemesine ve uyku kalitesi bozulmasına neden olur. Uyku azalması ya da dinlenilmemiş uykuya neden olur. Uyunulan ortamdaki aşırı ışık yoğunluğu uykuya gidişi zorlaştıracak ve uyku parçalanmasına neden olacaktır. Yatak odasında karanlığa yakın aydınlanma uykuya dalmayı ve uykuyu sürdürmeyi kolaylaştıracaktır. Bazı bireyler kabul edilebilir aydınlıkta uyuyabilirler. Büyük kentlerde sokak lambalarının sağladığı aşırı aydınlanma ışık kirliliği yaparak kronik

uyku yoksunluğuna neden olur. Uyku hekimleri kentsel ışık kirliliğinin önlenmesi için mücadele vermekteler. Gürültü kirliliği uykuya gidişi zorlaştıran, uyku parçalanmasına neden olan en önemli nedendir. Uykunun yeterli kalite de olması için gece içinde bölünmemesi ve uykudan sonra uyanıklığın %5 ’i geçmemesi gerekir. Gürültü yoğunluğunun artması nedeniyle uyku parçalanmasının ve uyanıklığın artması kronik uyku yoksunluğuna neden olur. Bu nedenle yatak odasında ya da çevresinde devamlılık gösteren gürültüye müsaade edilmez. Gece içinde bir sefere mahsus 60 desibellik gürültüye izin verilebilir. Uyku odasında eş varlığı ya da oda arkadaşı ya da arkadaşları varlığı uyku alışkanlıklarını olumsuz etkileyecektir. Eş ya da oda arkadaşının uykuya gidiş saatleri, gürültü yapıp yapmamaları, horlamalarının varlığı bireyin uyku süresini kısaltıp ve uyku parçalanmasını artırarak kronik uyku yoksunluğuna neden olacaktır. Uyku hastalığı olmaksızın, uyku hijyenin bozuk olması kronik uyku yoksunluğuna neden olarak uzun vadede inflamatuar yolakların devreye girmesi ile kardiyo -metabolik hastalık gelişmesine neden olup yaşam beklentisini azaltacaktır. Sağlıklı erişkinde uyku hijyenine dikkat edilip ve eşlik eden uyku hastalığı yoksa, uykuya bağlı yaşam beklentisini olumsuz etkileyen sorun olmayacaktır. Bilişim çağının sunduğu olanaklar, zorlaşan yaşam koşulları ve zamanın yetişmediğinde ya da yokluğunda uyku süresinden çalınması kronik uyku kaybına neden olacaktır. Kronik uyku kaybı giderek büyüyen bir sağlık problemidir. Uyku yoksunluğu; moleküler sistem, immün sistem, sinir sistemi fonksiyonlarında olumsuz değişiklikler olmasında rol oynar. Birincil uyku bozukluklarından bağımsız olarak hastalık gelişmesine neden olur. Kronik uyku yoksunluğuna bağlı gelişen bu biyolojik değişikliklerin kardiyovaskuler ve metabolik hastalıkların gelişmesi ve alevlenmesinde nedensel rol oynadığı ve ömrü kısalttığı bildirilmiştir. Kötü uyku sağlığından, yüksek prevalansta birincil uyku hastalığının varlığı (Uyku apne sendromu, insomni, huzursuz bacaklar sendromu ve narkolepsi vb.) sorumludur. Artan sayıda insan kronik uyku yoksunluğu ile yaşamakta, bu durum primer uyku bozukluklarından bağımsız olarak gelişen uygunsuz uyku hali ya da bozukluğudur. Kronik uyku yoksunluğundan; vardiya çalışması, zaman dilimi değişiklikleri olan işlerde çalışma, sirkadiyen ritm değişikliği yapan durumların nedensel faktör olduğu bilinmektedir. Uyku yoksunluğu, belirgin ölçüde bilişsel ve motor performansın yetmezliğine neden olur, bu bireylerde iş ve trafik kazalarının artmasına, uyku yoksunluğuna bağlı kazaların normal

koşullarda oluşan kazaların birkaç katına çıktığı, can ve ekonomik kaybın ise yüksek olduğu bilinmektedir. Toplum yaşamı değişmesi, çalışma saatlerinin uzaması, uyku süresinin kısalması, insan topluluklarının uyku sağlığını bozmaktadır. Vardiya çalışması; toplumun %20’sinde kronik uyku yoksunluğu ve uyku sağlığı bozulmasına neden olmaktadır. Kısa ve uzun uyuyanlarda bir dizi inflamatuar belirtecin miktarının arttığı ve ilerleyici hastalık sürecini başlattığı bildirilmiştir; İnflamatuar sitokinler IL-1β, TNF-α, IL-6, İmmunglobinler (IgG, IgM, IgA vb.). Kısa ve uzun uyuyanlarda kardiyovasküler, metabolik hastalık ve kanser sıklığının arttığı gösterildi. Bu bireylerde yaşamın normal bireylere göre kısaldığı bildirilmiştir. Sağlıklı uykunun 6-8 saatlik süreçte olmasının gerektiği vurgulanmaktadır. Uyku hastalıklarının trafik kazası riskini artıran semptomları; gündüz aşırı uyku eğilimi, bilişsel (kognitif) fonksiyon bozukluğu, dikkat azalması, konsantrasyon yeteneği azalması, hafıza zayıflaması, yönetsel becerilerin azalması ve k işilik bozuklukları, ruhsal problemler, refleks yanıt süresinin uzamasıdır. Uykunun aktif bir olay olduğu, hızlı göz hareketlerinin (REM) keşfiyle anlaşılmıştır. Normal uykuyu iki mekanizma yönetir. Homeostatik mekanizma derin yavaş uykunun (N3) süresini ve yoğunluğunu belir ler. Sirkadiyen mekanizma, REM uykusunun süresini, saatini ve yoğunluğunu belirler. Uyku evre ve süresinin dağılımını etkileyen faktörler; yaş, daha önceki uyku öyküsü, günlük ritim, ortam ısısı, ilaç alımı, uyku hastalığı varlığıdır. Şekil 11: Uyku evrelerinin yaşla değişimi

Uyku yenidoğanda 16-17 saat/gündür. 3 aylıkken uyku geceye konsolide olmaya başlar, 1 yaş: gündüz 1-2 kez uyku epizodu, 2 yaş toplam uyku süresi 13 -14 saat/gün, 5 yaş toplam uyku süresi 12 saat/gün, adolesanda 9 saat/gün, erişkinde 6 -8 saat/gün, ileri yaşta 6 saat/gün dolayındadır. Yaşla birlikte uyku süresi kısalır. Yaşlılarda N3 uyku ve REM uykusu azalır, gündüz uykuları artar, gece uyku döngüleri kısalır, yatakta geçen süre artar, gece içi uyanıklıklar artar. Uykunun algılanması bozulur. Uyku bozuklukları; gece uykusunda bozulma, aşırı gündüz uykululuğu ya da diğer uyku ile ilişkili sorunlardır. Uluslararası uyku bozuklukları sınıflamasına göre (ICSD-3) uyku bozuklukları yedi ana grupta sınıflandı. Bunlar; 1. İnsomni (uykuya dalma, sürdürmede güçlük ve erken uyanma vardır. Uyku kalitesi düşüktür) 2. Uykuya bağlı solunum bozuklukları (uyku sırasında horlama, nefes durması, dinlenilmemiş uyku, gündüz aşırı uyku isteği varlığı ile karakterizedir ): Bu uyku bozukluklarında nefesin durup başlamasının neden olduğu kan oksijen dalgalanmaları oksidatif stres hastalığı denilen tabloya neden olur. Burada kardiyovasküler sistemde ateroskleroz oluşur. Koroner arter hastalığı, miyokard infarktüsü, inme, glukoz intoleransı, tip II diyabet gelişir. Bu hastalıklar, hipoventilasyon hastalıkları ve hipoksik hastalıkl arla birlikte yaşam süresini kısaltan tablo oluşur. Bunların uygun tedavisi ile bireyin yaşam beklentisi artar. 3. Hipersomnolensin Santral Bozuklukları (uyku yapısının bozukluğu ve sürekli aşırı uykululuk vardır) 4. Sirkadyen Ritm Uyku -Uyanıklık Bozuklukları (uykuya gidiş saatleri ve uyanma saatleri bozulmuştur. Uyku kaliteleri bozuk aşırı uykululuk vardır) 5. Parasomniler (REM uykusu davranış bozukluğu dışında çocuklukta görülen iyi huylu uyku problemleridir. REM uykusu davranış bozukluğu uykuyu ciddi boyutta bozan ve tedavisi zor bir bozukluktur. Parkinson, demans, sinnükleopatilerin habercisidir. Yaşam kalitesini düşürüp yaşamı kısaltır). 6. Uykuya Bağlı Hareket Bozuklukları ( en belirgini huzursuz bacaklar sendromudur. Uykuya gitmekte ve uykuyu sürdürmekte bacaklardaki huzursuzluk nedeniyle güçlük vardır. Uyku kalitesi bozuk ve gündüz aşırı uykululuk vardır). 7. Diğer uyku bozuklukları ( sınıflanamayan uyku bozukluklarıdır. Uyku kalitesi bozuktur) Geniş kitlelerde yapılan çalışmalarda gece yedi saat düzenli uyku uyuyan bireylerde yaşam beklentisi uzun olmakta dır. Gece sekiz saat uyumak yeterli sağlık koşulları için

gereklidir. Gece altı yedi saat düzenli uyuyanlarda ölüm riski, sekiz saatten fazla ve dört saatten az uyuyanlara göre daha az saptanmıştır.

Şekil 12: Erkekler ve Kadınlarda Uyku Süresi ile Ölüm Riski İlişkisi Çalışmalarda uzun uyku uyuyanlarda mortalite riskinin niye yüksek olduğu tam açıklanamamıştır. İnsomni hastalarında ölüm riski artmamakta, ancak uyku ilacı kullanma ölüm riskini artırmaktadır. İnsomni hastaları kısa uyumamakta ve uyku süreleri yeterli olm aktadır. Bu nedenle ölüm riski artmamaktadır. Yedi saat ve sekiz saat uyuyan bireylerde uyku dışında diğer koşulları aynı olanları yedi saat uyuyanlarda yaşam beklentisinin iyi olduğu, sekiz saat uyuyanların %12 sinde altı yıllık sürede ölümün olduğu görüldü. Altı yıllık periyotta ortalama yaşları 57 olan kadınlarda ölüm % 5.1, ortalama yaşı 58 olan erkeklerde ölümün % 9.4 olduğu görüldü. Yapılan büyük kitle çalışmalarının sonucunda düzen li yeterli uyku uyuyan erkeklerde yaşam beklentisinin, uyku süresi ve kalitesi yetersiz erkeklere göre beş yıl daha fazla olduğu saptandı. Kadınlarda 2 yıl fazla olduğu görüldü. Uykusunu erken kesen bireylerde kalp krizi atağı, demans ve diyabet riskinin arttığı saptandı.

Uykunun dinlendirici ve onarıcı özelliğinin bilişsel fonksiyonları düzelttiği, depoladığı ve konsolide ettiği görülmüş. İmmün sistemi onardığı, yaraların iyileşmesine neden olduğu gösterildi. İyi uykuda büyüme için gerekli büyüme hormonu salınımı ve testosteron salınımı yeterli olduğu görülür. Birey yeterli uyuyamazsa uykunun onarıcı, dinlendirici ve yenileyen etkisi azalacak; sağlık problemleri gelişme riski artacak tır. Uykusuzluk Leptin ve Ghrelin hormonu çalışmasını bozarak karında yağlanma oluşmasına neden olur. Uyku yoksunluğu gece ve gündüz tansiyon yükselmesine neden olur. Uyku yoksunluğu olan birey yeterli uyusa bile tansiyon yüksekliği sürer. Yedi saat ten az uyuyan bireylerde kalp ve kan damarlarında yaşlanmanın arttığı gösterilmiş. Uzamış uyku yoksunluğunun insülin direncini artırdığı, gl ukoz metabolizmasını bozduğu ve tip II diyabet gelişmesine neden olduğu saptanmıştır. Uzamış uyku yoksunluğunda beyin fonksiyonlarının tazelenmesinin bozulduğu, beyindeki toksinlerin atılamadığı gösterilmiştir. Alzheimer’s hastalığına benzer bir fonksiyonel durum oluşur. Doğal kısa uyuyanlar, zorunlu kısa uyuyanların yaşadığı problemleri yaşamaz. Uyuduğu sürede dinlenmiş uyanır. Gün içi uyku problemi olmaz. Normal uyku sağlıklı bir yedi saat olmalıdır. Sabahları alarmla uyanmıyorsanız uykunuz yeterlidir. Alarmla uyanıyor ve kendinizi uykulu hissediyorsanız uykunuz yeterli dinlenmeyi sağlamıyordur. Yaşla birlikte N3 ve REM uyku azalır, N1ve N2 uyku artar. Birey uykudan yeterince dinlenmemiş uyanır. Pineal cismin küçülmesi ve melatonin salgısının azalması ile ilişkilidir. Eğer birey uykudan dinlenmiş ve yenilenmiş uyanıyorsa yaşlanmadan söz edilmez. Uykuyu iyileştirmek için; her gece düzenli olarak aynı saatte yatağa gitmek, alışkanlık olan davranışları yinelemek gerekir. Yatak odasının ışığını kısarak karartmak gerekir. Düzenli eksersiz yapmak gerekir. Kullanılmakta olan ilaçlara dikkat edilmelidir. Diüretik ve antihipertansif ilaçlar idrara çıkma ihtiyacını artırdıkları için uyku parçalanmasına neden olur. O nedenle bu tür ilaçları sabah almak uygundur. Gece uykunun bölünmesine neden olan sağlık sorunlarını çözmek için sağlık kontrolünden geçilmelidir. Uyku planına uyulmalıdır. Yatış ve uyanma zamanına her gün uyulmalıdır. Uykuya giderken alkol alınmamalıdır. Alkol önce iyi geliyor gibi algılanır. Ancak alkol uyku yapısını bozarak dinlenilmemiş uykuya neden olur. Kısa ve uzun uyuyanlarda kardiovasküler, metabolik hastalık ve kanser sıklığının arttığı gösterilmiştir. Bu bireylerde yaşamın normal bireylere göre kısaldığı bildirilmiştir. Sağlıklı uykunun 6-8 saatlik süreçte olmasının gerektiği vurgulanmaktadır. Gecede yedi saatlik sağlıklı uykunun ömrü uzattığı bildirilmiştir.