Koroner Anevrizma veya Fistül Embolizasyonu

Kalbi besleyen atardamarlara koroner arter denir. Bu damarlar aortun hemen çıkışından ayrılır, kalbin dış yüzeyinde dallanarak ilerler ve kalp kasının her bölgesine oksijenli kan taşır. Sağlıklı bir koroner damar, boyunca yaklaşık aynı çapta olur ve kanı yalnızca kalp kasına götürür.Bazı kişilerde bu düzen bozulur. Damarın bir bölümü balon gibi genişleyerek anevrizma oluşturur; ya da damar ile bir kalp odacığı veya başka bir damar arasında olmaması gereken bir bağlantı bulunur, buna fistül denir. Her iki durum da damardaki kan akışının düzenini bozar ve bazı hastalarda ciddi sorunlara yol açabilir.Coil embolizasyonu, bu anormal damar yapılarının açık ameliyat yapmadan, kateter yoluyla ulaşılarak ince sarmal teller ile kapatılması işlemidir. Aşağıdaki bölümlerde bu yapıların ne olduğu, neden tehlikeli olabileceği, işlemin nasıl uygulandığı ve süreç boyunca nelerin beklendiği ayrıntılı olarak anlatılmaktadır.Bu iki yapı, koroner damar hastalıkları içinde seyrek görülen bir grubu oluşturur. Toplumda en sık karşılaşılan koroner sorun damar sertliğine bağlı darlıktır; anevrizma ve fistül ise çok daha az rastlanır. Bu seyreklik, tanı konulduğunda hastalarda haklı bir kaygı yaratır. Oysa bu yapıların önemli bir bölümü hiçbir belirti vermez ve yalnızca izlem gerektirir.Aşağıdaki bölümlerde, hangi durumların izlenmesi hangilerinin kapatılması gerektiği, işlemin nasıl uygulandığı ve sonrasında nelerin beklendiği açıklanmaktadır. Her hastanın anatomisi farklı olduğu için burada anlatılanlar genel bir çerçeve sunar; kişiye özel karar ilgili ekip tarafından verilir.Koroner Anevrizma ve Fistül Nedir?Koroner anevrizma, koroner damarın bir bölümünün komşu normal segmentin bir buçuk katından daha fazla genişlemesidir. Genişleme yalnızca bir noktada, kese biçiminde olabilir; ya da damarın uzun bir bölümü boyunca iğ biçiminde yayılabilir. Damar çapı normalin dört katını aştığında dev anevrizma tanımı kullanılır.Anevrizmanın en sık nedeni damar sertliğidir. Damar duvarında biriken plak, duvarın destek dokusunu zayıflatır ve o bölge kan basıncı altında dışa doğru genişler. Bir diğer önemli neden, çocukluk çağında geçirilen ve damar duvarını iltihaplandıran bir hastalık olan Kawasaki hastalığıdır; bu hastalıkta oluşan anevrizmalar erişkin yaşta da varlığını sürdürebilir. Ayrıca stent takılan bölgede yıllar sonra anevrizma gelişebilir; bağ dokusu hastalıkları ve damar iltihabı yapan hastalıklar da neden olabilir.Koroner fistül ise, koroner damar ile bir kalp odacığı, akciğer atardamarı veya kalbin toplardamar sistemi arasında bulunan anormal bir bağlantı kanalıdır. Fistüllerin büyük bölümü doğuştandır; kalbin anne karnındaki gelişimi sırasında normalde kapanması gereken kanalların açık kalması sonucu oluşur. Daha az sıklıkla, kalp ameliyatı, kalp biyopsisi ya da göğüs travması sonrası sonradan gelişebilir.Bu iki yapı bazen bir arada bulunur. Uzun süredir açık kalan bir fistül, sürekli yüksek akım nedeniyle kaynaklandığı koroner damarı genişletir; zamanla o damarda anevrizma gelişir. Bu nedenle büyük fistüllerde damarın anevrizmatik hale gelmesi olağan bir bulgudur.Her iki yapı da çoğu zaman başka bir nedenle çekilen anjiyografide ya da bilgisayarlı tomografide tesadüfen bulunur. Küçük fistüller toplumda seyrek de olsa görülür ve önemli bir bölümü ömür boyu hiçbir belirti vermez.Bu iki yapının çoğunlukla tesadüfen bulunması, hastalarda sık bir soruyu doğurur: madem yıllardır vardı ve hiçbir şey olmadı, neden şimdi önemli? Cevap, tesadüfen bulunmanın zararsız olmakla aynı anlama gelmemesinde yatar. Bazı yapılar gerçekten ömür boyu sessiz kalır; bazıları ise zamanla büyür ya da akımı artar. Bu ayrımı yapmak için yapının ölçülmesi ve belirli aralıklarla izlenmesi gerekir.Kawasaki hastalığına bağlı anevrizmalar ayrı bir başlık oluşturur. Çocukluk çağında geçirilen bu hastalık, damar duvarını iltihaplandırarak kalıcı genişlemelere yol açabilir. Bu genişlemeler erişkin yaşta da varlığını sürdürür ve içlerinde pıhtı oluşma eğilimi taşır. Bu nedenle çocukluğunda böyle bir hastalık geçirdiğini bilen kişilerin, erişkin dönemde de kalp damarları açısından izlenmesi önerilir.Fistüllerin nereye açıldığı da önemlidir ve sınıflandırmanın temelini oluşturur. Fistül çoğunlukla sağ kalp boşluklarına, akciğer atardamarına ya da kalbin toplardamar sistemine açılır. Daha seyrek olarak sol kalp boşluklarına açılır. Bu ayrım yalnızca akademik değildir; sol tarafa açılan fistüllerde, işlem sırasında yerinden oynayan bir parçanın vücut dolaşımına karışma olasılığı bulunduğu için ek güvenlik önlemleri gerekir.Damardaki Anormal Genişleme ve Fistül Neden Tehlikeli Olabilir?Her iki yapının riski, kan akımının fizik kurallarıyla açıklanır.Anevrizmadaki temel sorun akımın yavaşlaması ve düzensizleşmesidir. Normal bir damarda kan düzgün ve hızlı akar. Genişlemiş bölgede ise kesit alanı büyüdüğü için akım hızı düşer; kan bölgenin kenarlarında girdap yapar ve bir süre orada kalır. Yavaşlayan ve durgunlaşan kan pıhtılaşmaya eğilimlidir. Anevrizma içinde oluşan pıhtı iki şekilde zarar verir: ya büyüyerek damarı yerinde tıkar, ya da kopan bir parça akımla ileri gidip damarın ince dallarını tıkar. Her iki durumda da sonuç kalp krizidir. Ayrıca genişlemiş damar duvarı incelmiştir ve nadiren yırtılabilir; bu, kalp çevresine hızla kanama ve kalbin sıkışması demektir.Fistüldeki temel sorun ise akımın çalınmasıdır. Fistül, koroner damar ile düşük basınçlı bir bölge arasında bir kısa devre oluşturur. Kan, dirençli kılcal damar ağına gitmek yerine bu kolay yoldan kaçar. Sonuçta fistülün ötesindeki kalp kası yeterince beslenemez. Buna koroner çalma fenomeni denir. Bu durum özellikle efor sırasında belirginleşir; çünkü efor sırasında kas daha çok kan ister ama fistül akımı çalmayı sürdürür. Sonuç göğüs ağrısıdır.Büyük fistüllerin ikinci etkisi hacim yüküdür. Fistülden geçen kan, akciğer dolaşımına ya da sağ kalbe fazladan kan taşır. Kalp bu fazla hacmi sürekli pompalamak zorunda kalır; zamanla odacıklar genişler ve kalp yetmezliği gelişir.Anevrizma içinde pıhtı oluşumu ve pıhtının atarak kalp krizine yol açmasıAnevrizmanın yırtılması ve kalp çevresine kanamaFistülün kalp kasından kan çalması ve eforla göğüs ağrısıBüyük fistüllerde hacim yükü ve kalp yetmezliğiHer iki yapıda enfeksiyonun yerleşme riskiFistül ağzının zamanla genişlemesi ve şikayetlerin artmasıBu risklerin hepsi her hastada bulunmaz. Küçük ve akımı düşük bir fistül ömür boyu sessiz kalabilir; küçük bir anevrizma sorun çıkarmayabilir. Riski belirleyen, yapının boyutu, akımın miktarı ve hastanın belirti verip vermediğidir.Anevrizma içindeki akımın yavaşlaması, kan pıhtılaşmasının temel kurallarından biriyle açıklanır. Kan hareket halindeyken pıhtılaşmaya direnir; durgunlaştığında ise pıhtılaşma eğilimi artar. Genişlemiş bölgede kesit alanı büyüdüğü için akım hızı düşer ve kenarlarda girdaplar oluşur. Bu girdap bölgelerinde kan uzun süre kalır ve pıhtı oluşumu için elverişli bir ortam doğar.Fistülün yarattığı çalma etkisinin eforla belirginleşmesinin nedeni de fiziksel bir kuraldır. İstirahatte kalp kasının kan ihtiyacı düşüktür ve fistüle kaçan kana rağmen kas yeterince beslenebilir. Efor sırasında ise kasın ihtiyacı birkaç kat artar; ancak fistül akımı da aynı oranda sürer. Sonuçta açık, düşük dirençli yol kanı çekmeye devam eder ve kas açıkta kalır. Bu, şikayetin neden istirahatte değil de eforla ortaya çıktığını açıklar.Bu yapılarda enfeksiyon yerleşmesi seyrek ancak ciddi bir olasılıktır. Akımın düzensiz olduğu ve girdap yaptığı bölgeler, kan dolaşımına karışan bakterilerin tutunması için elverişli zemin oluşturur. Bu nedenle bilinen bir fistülü ya da anevrizması olan kişilerde, açıklanamayan uzun süreli ateş önemsenmesi gereken bir bulgudur.Coil Embolizasyonu Hangi Hastalara Uygulanır?Bu işlem, saptanan her anevrizma ya da fistül için yapılmaz. Karar, yapının hastaya zarar verme olasılığı üzerinden alınır.Fistüllerde işlem kararı iki durumda net biçimde verilir. Birincisi, fistülün belirti vermesidir; eforla göğüs ağrısı, nefes darlığı, çabuk yorulma ya da kalp yetmezliği belirtileri varsa fistül kapatılır. İkincisi, belirti olmasa bile fistülün büyük ve yüksek akımlı olmasıdır. Bu durumda ileride hacim yükü, kalp odacığında genişleme ve kaynak damarda anevrizma gelişme olasılığı yüksek olduğu için, sorunlar ortaya çıkmadan kapatma tercih edilir. Küçük, akımı düşük, belirti vermeyen fistüller ise genellikle izlenir.Anevrizmalarda karar daha ayrıntılı bir değerlendirme gerektirir. İşlem, anevrizma içinde pıhtı saptanan, tekrarlayan damar tıkanıklığı yaşayan, hızla büyüyen ya da yırtılma riski taşıyacak kadar büyük olan hastalarda gündeme gelir. Küçük ve durağan anevrizmalar genellikle ilaç tedavisi ve düzenli görüntüleme ile izlenir.Belirti veren, göğüs ağrısı ya da nefes darlığına yol açan fistüllerYüksek akımlı, kalp odacığında genişleme yapan büyük fistüllerİçinde pıhtı bulunan ya da tekrarlayan tıkanıklık yapan anevrizmalarHızla büyüyen ya da yırtılma riski taşıyan dev anevrizmalarKalbi besleyen ana damar üzerinde olmayan, yan dal kaynaklı yapılarAnatomi de belirleyicidir. Coil embolizasyonu, kapatılacak damarın beslediği alan önemsizse ya da o alan başka damarlardan da besleniyorsa güvenle uygulanır. Ancak sorunlu bölge, kalbin büyük bir bölümünü besleyen ana damarın üzerindeyse, o damarı kapatmak geniş bir kalp krizi anlamına gelir; bu durumda coil kullanılmaz. Bunun yerine damarın içine kaplı stent yerleştirilerek anevrizma boşluğu dolaşımdan ayrılabilir ya da cerrahi seçenek değerlendirilir.Fistülün yapısı da önemlidir. Tek bir kanaldan oluşan, dar boyunlu, uzun seyirli fistüller kateterle kapatmaya en uygun olanlardır. Çok sayıda küçük kanaldan oluşan ağ biçimindeki fistüller ise kateterle tam kapatılamaz; bu hastalarda cerrahi gerekebilir.Küçük ve belirti vermeyen fistüllerde izlem kararı verilmesi, hastalarda çoğu zaman tedirginlik yaratır. Burada dayanak nettir: her girişim kendi riskini taşır ve bu risk, kapatılmadığında zaten sorun çıkarmayacak bir yapı için üstlenilmez. İzlem, hiçbir şey yapmamak anlamına gelmez; belirli aralıklarla görüntüleme ve şikayetlerin değerlendirilmesi anlamına gelir.Belirti vermeyen ama yüksek akımlı büyük fistüllerde kararın kapatma yönünde olması ise koruyucu bir yaklaşımdır. Bu yapılar zamanla kalp odacıklarında genişlemeye ve kaynak damarda anevrizma gelişmesine yol açma eğilimindedir. Sorunlar ortaya çıkmadan önce kapatmak, geri dönüşü olmayan değişiklikleri önler.Anatomik değerlendirmede belirleyici soru şudur: kapatılacak damarın beslediği kalp kası bölgesi ne kadar önemlidir? Coil damarı kalıcı olarak tıkar; bu nedenle o damarın beslediği alan, kalbin işlevi açısından vazgeçilebilir olmalı ya da başka damarlardan da besleniyor olmalıdır. Bu koşul sağlanamıyorsa coil kullanılmaz; damar akışını koruyan kaplı stent gibi seçenekler ya da cerrahi değerlendirilir.Anormal Damar Sarmal Tel (Coil) İle Nasıl Tıkanır?Coil, platin gibi yumuşak bir metalden yapılmış, çok ince bir teldir. Kateterin içinde düz halde ilerletilir; ancak dışarı çıktığı anda önceden verilmiş şeklini alarak sarmal, yumak ya da halka biçiminde kıvrılır. Bu şekil hafızası, telin hedef bölgede toplanıp kalmasını sağlar.Coil damarı fiziksel olarak tıkamaz. Asıl mekanizma pıhtılaşmadır. Sarmal tel, damarın içinde bir iskele oluşturur; akım bu iskelenin arasında yavaşlar ve durur. Duran kan pıhtılaşır ve pıhtı, tellerin arasındaki boşlukları doldurarak damarı tıkar. Bu süreç dakikalar içinde başlar, tam tıkanma günler ve haftalar içinde tamamlanır. Bazı coil türlerinin üzerinde pıhtılaşmayı hızlandıran lifler bulunur.İşlem şu adımlarla ilerler. Önce bilek ya da kasık atardamarından girilerek koroner damarın ağzına bir kılavuz kateter yerleştirilir. Kontrast madde verilerek ayrıntılı anjiyografi yapılır; anevrizmanın ya da fistülün tam yeri, ölçüsü, kaç kanaldan oluştuğu ve nereye açıldığı belirlenir. Bu haritalama adımı, işlemin en önemli hazırlığıdır.Sonra çok ince bir mikrokateter, kılavuz kateterin içinden geçirilerek hedef bölgeye ilerletilir. Mikrokateterin ucu, fistülde tercihen çıkış ağzına en yakın noktaya, anevrizmada ise kesenin içine konumlandırılır. Bu konumlandırma önemlidir: fistül kapatılırken tıkacın olabildiğince uç kısma yerleştirilmesi, arada kalan yan dalların korunmasını sağlar.Ardından coil, ince bir itici tel yardımıyla mikrokateterden ilerletilir ve hedefte serbest bırakılır. Birden fazla coil kullanılması olağandır; genellikle önce büyük çaplı bir coil ile bir çerçeve oluşturulur, sonra daha küçük coiller bu çerçevenin içine yerleştirilerek yoğunluk artırılır. Her coil bırakıldıktan sonra kontrast verilerek akımın ne kadar azaldığı kontrol edilir. Akım tümüyle durana kadar bu döngü sürdürülür.Coillerin iki temel türü vardır ve aralarındaki fark güvenlik açısından belirleyicidir. İtilerek bırakılan basit coiller, mikrokateterden çıktığı anda serbest kalır; yerleşimi beğenilmezse geri alınamaz. Ayrılabilir coiller ise bırakma komutu verilene kadar itici tele bağlı kalır; konumu uygun değilse geri çekilip yeniden yerleştirilebilir. Yüksek akımlı ve geniş boyunlu yapılarda bu geri alma olanağı, coilin sürüklenme riskine karşı en önemli korumadır.Coilin ölçüsü de dikkatle seçilir. Fazla küçük bir coil, hedef boşlukta tutunamaz ve akımla sürüklenir. Fazla büyük bir coil ise tam oturmaz ve bir bölümü ana damara taşabilir. Bu nedenle işlem öncesi ölçümler ayrıntılı yapılır ve genellikle ilk coil, boşluğu çevreleyen bir çerçeve oluşturacak biçimde seçilir; sonraki coiller bu çerçevenin içine yerleştirilir.Fistül kapatılırken tıkacın konumu özel önem taşır. Hedef, fistülün çıkış ağzına en yakın noktadır. Tıkaç daha geride, kaynak damara yakın bir noktaya konulursa, arada kalan ve kalp kasını besleyen yan dallar da kapanabilir. Bu, hedeflenmemiş bir kalp kası hasarı anlamına gelir. Bu nedenle mikrokateterin ucunun doğru noktaya ulaştırılması, işlemin en titiz adımlarından biridir.Coil Embolizasyon İşlemi Ne Kadar Sürer?Süre, hedefin anatomisine bağlı olarak geniş bir aralıkta değişir. Tek kanallı, düz seyirli, kolay ulaşılan bir fistül bir saat içinde kapatılabilir. Kıvrımlı, dar, uzun bir yolda ilerlenmesi gereken ya da çok sayıda coil gerektiren durumlarda süre üç saati bulabilir. Ortalama olarak bir buçuk ile iki buçuk saat arası beklenir.Süreyi belirleyen etkenlerin başında mikrokateterin hedefe ulaştırılması gelir. Koroner damarlar kalbin dış yüzeyinde kıvrımlı bir yol izler ve her atımda hareket eder. Mikrokateterin bu hareketli ve kıvrımlı yolda hedefe ilerletilmesi zaman alır; bazen farklı kateter ve tel kombinasyonları denemek gerekir.İkinci etken coil sayısıdır. Büyük bir anevrizmanın doldurulması on ya da daha fazla coil gerektirebilir; her coilin ilerletilmesi, yerleştirilmesi ve kontrol edilmesi birkaç dakika sürer. Bu adımlar toplandığında süre belirgin biçimde uzar.Üçüncü etken kontrol beklemeleridir. Coiller bırakıldıktan sonra, pıhtılaşmanın oturması için birkaç dakika beklenir ve tekrar kontrast verilerek akımın azalıp azalmadığına bakılır. Bu bekleme adımları atlanmaz; erken sonlandırılan bir işlem, günler sonra akımın yeniden açılmasıyla sonuçlanabilir.İşlem sonunda son kez ayrıntılı anjiyografi yapılır. Bu görüntülemede iki şey aranır: hedef yapının kapandığının doğrulanması ve normal koroner damarların açık kaldığının gösterilmesi. Her şey uygunsa kateterler çekilir ve girişim yeri kapatılır. Bilekten girildiyse basınçlı bant, kasıktan girildiyse elle bası ya da kapatma cihazı kullanılır.İşlem süresi ile kullanılan kontrast madde miktarı ve ışın süresi doğrudan ilişkilidir. Uzun süren işlemlerde daha çok kontrast madde verilir; bu, özellikle böbrek işlevleri sınırda olan hastalarda önem taşır. Bu nedenle işlem öncesi böbrek işlevleri değerlendirilir, gerektiğinde damar yolundan sıvı desteği verilir ve işlem sırasında kontrast miktarı olabildiğince sınırlı tutulur.Işın kullanımı da benzer biçimde yönetilir. Girişimsel işlemlerde ışın kaçınılmazdır; ancak süre ve doz izlenir, görüntüleme ayarları en düşük yeterli düzeyde tutulur ve gereksiz görüntü alınmasından kaçınılır. Bu ilkeler, işlemin gereksiz yere uzatılmamasının bir başka gerekçesini oluşturur.İşlem Sırasında Ağrı Hissedilir mi ve Hangi Anestezi Uygulanır?İşlem lokal anestezi ve hafif sedasyon altında yapılır; genel anestezi gerekmez. Girişim yerine, bilek ya da kasığa, lokal anestezi uygulanır. Bu iğne sırasında kısa bir batma ve yanma hissedilir; bunun ardından o bölgede ağrı olmaz.Kateterin damar içinde ilerlemesi hissedilmez. Damarların içinde ağrı duyusunu ileten sinir uçları yoktur; bu nedenle kateterin koroner damara ulaşması hasta tarafından fark edilmez. Hasta işlem boyunca uyanıktır ve ekiple konuşabilir.İki durumda geçici his ortaya çıkabilir. Birincisi kontrast madde verilmesidir; bazı hastalar göğüste kısa süreli bir sıcaklık hissi tanımlar, bu birkaç saniye içinde geçer. İkincisi ve daha önemlisi, hedef damar kapanırken o damarın beslediği kalp kası bölgesinin kanlanmasının azalmasıdır. Fistül ya da anevrizma kalp kasını besleyen bir dala yakınsa, kapatma sırasında göğüste kısa süreli baskı ya da sıkışma hissedilebilir. Bu his genellikle hafiftir ve dakikalar içinde geçer.Bu his beklendiği için önlem alınır; işlem sırasında damar yolundan ağrı kesici ve sakinleştirici uygulanır. Hastanın hissettiklerini ekibe anında bildirmesi önemlidir; çünkü belirgin ve sürekli bir göğüs ağrısı, coilin istenmeyen bir dalı tıkadığının işareti olabilir ve hemen değerlendirme gerektirir. Bu nedenle hastanın uyanık olması bir avantajdır.Sedasyon uygulandığı için hasta işlem sırasında rahat ve sakin olur; bazı hastalar işlemin bir bölümünü hatırlamaz. İşlem boyunca kalp ritmi, tansiyon ve oksijen düzeyi sürekli izlenir. İşlem sırasında kan sulandırıcı verilir; bu, kateter ve teller üzerinde istenmeyen pıhtı oluşmasını önler. Coil bırakıldıktan sonra hedef bölgede pıhtılaşmanın olması istendiği için, kan sulandırıcının düzeyi dikkatle ayarlanır.Hastanın uyanık olmasının bu işlemde ayrı bir değeri vardır. Coil yerleştirilirken ortaya çıkan ve geçmeyen, giderek artan bir göğüs ağrısı, istenmeyen bir dalın kapandığının ilk ve bazen tek işareti olabilir. Bu bilgi, elektrokardiyogram değişikliği ortaya çıkmadan önce ekibe ulaşabilir ve erken müdahale sağlar. Bu nedenle hastadan hissettiklerini olduğu gibi ve gecikmeden bildirmesi istenir.Sedasyonun derinliği bu dengeye göre ayarlanır. Amaç, hastanın rahat olması ancak sorulara yanıt verebilecek kadar uyanık kalmasıdır. Aşırı derin sedasyon, bu değerli geri bildirimi ortadan kaldırır. Bu nedenle işlem boyunca hastaya düzenli aralıklarla nasıl hissettiği sorulur.Kan sulandırıcının bu işlemdeki yönetimi kendine özgü bir denge gerektirir. Kateterler ve teller üzerinde pıhtı oluşmaması için kan sulandırıcı verilir; ancak coilin çevresinde pıhtı oluşması bizzat istenen sonuçtur. Bu iki gereksinim birbiriyle çelişir. Bu nedenle pıhtılaşma düzeyi işlem boyunca ölçülerek dar bir aralıkta tutulur.Coil Embolizasyonunun Riskleri ve Olası Komplikasyonları Nelerdir?İşlemin kendine özgü riskleri vardır ve bunların çoğu coilin doğru yerde kalmasıyla ilgilidir.En önemli risk, coilin yerinden oynayarak istenmeyen bir bölgeye gitmesidir. Buna coil göçü denir. Serbest kalan bir coil kan akımıyla sürüklenir ve normal bir koroner dalı tıkayabilir; sonuç kalp krizidir. Fistül, kalbin sol tarafına açılıyorsa göç eden coil vücut dolaşımına karışarak beyin damarına gidebilir ve felce yol açabilir. Bu riski azaltmak için, geniş boyunlu ve yüksek akımlı yapılarda serbest bırakılan basit coiller yerine, bırakılmadan önce test edilebilen ve gerekirse geri toplanabilen ayrılabilir coiller tercih edilir.İkinci risk damar yaralanmasıdır. Mikrokateter ya da kılavuz tel, anevrizmanın ince duvarını ya da fistülün duvarını delebilir. Bu durumda kalp çevresine kanama olur; kan birikimi kalbi sıkıştırırsa acil boşaltma gerekir. Anevrizma duvarının ince ve kırılgan olması, bu riski normal damarlara göre yükseltir.Üçüncü risk, kapatma işleminin komşu normal dalları etkilemesidir. Coilin çevresinde oluşan pıhtı, hedeflenen alanın dışına taşabilir ve yakındaki küçük bir dalı tıkayabilir. Bu genellikle sınırlı bir hasar yaratır; ancak tıkanan dal önemliyse belirgin sorun oluşabilir.Coilin yerinden oynayıp normal bir damarı tıkaması ve kalp kriziSol taraf fistüllerinde coilin vücut dolaşımına kaçması ve felç riskiDamar ya da anevrizma duvarının delinmesi, kalp çevresine kanamaPıhtının komşu dallara taşmasıGirişim yerinde kanama, hematom ya da damar yaralanmasıKontrast maddeye bağlı böbrek fonksiyon bozukluğu, alerjik tepkiYeterli tıkanma sağlanamaması ve işlemin tekrar gerekmesiDeneyimli merkezlerde teknik başarı oranı yüzde doksanın üzerindedir ve ciddi komplikasyon oranı düşüktür. Riski belirleyen etkenler, hedef yapının konumu, boyutu, akım hızı ve boynunun genişliğidir. Geniş boyunlu ve yüksek akımlı yapılar en zorlayıcı olanlardır.Coil göçü riskini belirleyen başlıca etken, hedefin boyun genişliği ve akım hızıdır. Dar boyunlu bir kesede coil kolayca tutunur; geniş boyunlu ve hızlı akımlı bir yapıda ise coil yerinde kalmakta zorlanır. Bu nedenle geniş boyunlu yapılarda ayrılabilir coiller tercih edilir, gerektiğinde balon ya da stent desteğiyle coilin yerinde tutulması sağlanır.Sol kalp boşluklarına açılan fistüllerde risk niteliksel olarak değişir. Bu yapılarda yerinden oynayan bir coil, akciğer süzgecinden geçmeden doğrudan vücut dolaşımına karışır ve beyin damarlarına ulaşabilir. Bu nedenle bu grupta cihaz seçimi ve bırakma kararı daha da titiz yapılır; geri alınabilir sistemler kullanılması kural olarak benimsenir.Anevrizma duvarının delinme riski, normal damarlara göre yüksektir. Genişlemiş bölgede duvar incelmiş ve destek dokusunu yitirmiştir; mikrokateter ya da telin ucuyla temas, duvarı yırtabilir. Bu nedenle bu bölgede kateter ve tel hareketleri yumuşak tutulur ve zorlamadan kaçınılır.İşlem Sonrası İyileşme Süreci ve Günlük Yaşama Dönüş Ne Zaman Olur?İşlemden sonra hasta ritim ve tansiyon izlemi altında bir gözlem ünitesine alınır. Bu izlemin temel amacı, coilin yerinde durup durmadığını ve istenmeyen bir damar tıkanıklığı gelişip gelişmediğini anlamaktır. Bunun için kalp kası hasarını gösteren kan tahlilleri ve elektrokardiyogram tekrarlanır.Girişim yeri düzenli kontrol edilir. Bilekten girildiyse basınçlı bant kademeli gevşetilir; parmakların rengi ve nabzı izlenir. Kasıktan girildiyse hasta birkaç saat sırtüstü yatar ve bacağını bükmez. Her iki durumda da bölgede büyüyen şişlik ya da ağrı bildirilmelidir.Sorun yaşanmazsa taburculuk genellikle ertesi gün olur. Bazı hastalarda aynı gün taburculuk mümkündür; ancak çoğu merkez bir gece gözlemi tercih eder. Büyük fistüllerde ya da çok sayıda coil kullanılan işlemlerde gözlem süresi uzatılabilir.İlk gün ritim ve kalp enzimleri takibi, girişim yeri kontrolüTaburculuk genellikle işlemden sonraki günBol su içerek kontrast maddenin böbreklerden atılmasına yardımAğır kaldırma ve zorlu spordan bir hafta kaçınmaŞiddetli göğüs ağrısı, nefes darlığı, bayılma hissinde acil başvuruEvde ilk hafta ağır kaldırma ve zorlu spor yapılmaz; yürüyüş serbesttir ve önerilir. Bol su içmek, kullanılan kontrast maddenin böbreklerden atılmasına yardımcı olur. Çoğu hasta üç ile beş gün içinde günlük yaşamına, bir hafta içinde işine döner. Bedensel iş yapanlar için bu süre iki haftaya uzayabilir.İlaç tedavisi konusunda hekimin verdiği plana kesin biçimde uyulmalıdır. Genellikle bir süre kan pıhtılaşmasını engelleyen ilaçlar kullanılır. Bu ilaçların kendi başına kesilmesi, henüz tam kapanmamış bölgede ya da komşu damarlarda pıhtı sorunlarına yol açabilir. İlaç kullanırken olağandışı morarma, diş eti kanaması ya da idrarda kanama görülürse bildirilmelidir.İşlem sonrası ilk gün yapılan kalp kası hasar belirteci ölçümlerinin amacı, istenmeyen bir dalın kapanıp kapanmadığını anlamaktır. Bu değerlerde hafif bir yükselme, hedeflenen küçük bir alanın etkilenmesine bağlı olabilir ve beklenen sınırlar içindedir. Belirgin yükselme ise ek değerlendirme gerektirir. Bu nedenle ölçümler elektrokardiyogram ve hastanın şikayetleriyle birlikte yorumlanır.İlaç uyumu bu dönemde özellikle önemlidir. Verilen pıhtı önleyici tedavinin kendi başına kesilmesi, henüz tam kapanmamış bölgede ya da komşu damarlarda istenmeyen pıhtı sorunlarına yol açabilir. Aynı biçimde, bu ilaçları kullanırken olağandışı morarma, diş eti kanaması, dışkı renginde koyulaşma ya da idrarda kan görülmesi bildirilmelidir. İlaç düzenlemesi yalnızca hekim tarafından yapılır.Coil Embolizasyon Sonrası Kontroller Ne Sıklıkla Yapılır?Takip planı, işlemin fistül için mi anevrizma için mi yapıldığına ve hedefin büyüklüğüne göre değişir; ancak ortak bir çerçeve vardır.İlk kontrol, taburculuktan sonraki ilk ay içinde yapılır. Bu görüşmede hastanın şikayetlerindeki değişim değerlendirilir, elektrokardiyogram çekilir, kalp ultrasonu ile kalp odacıklarının durumu incelenir ve ilaç tedavisi gözden geçirilir. Girişim yerinin iyileşmesi de kontrol edilir.Üçüncü ve altıncı aylarda ikinci ve üçüncü kontroller yapılır. Bu dönemde asıl soru, hedef yapının kapalı kalıp kalmadığıdır. Bunun için genellikle bilgisayarlı tomografi anjiyografi kullanılır; bu yöntem koroner damarları ve coil bölgesini ayrıntılı gösterir ve kateter gerektirmez. Bazı durumlarda coillerin metal yapısı görüntüde bozulma yarattığı için, değerlendirme klasik anjiyografi ile yapılabilir. Büyük fistüllerde ayrıca kalp ultrasonu ile odacık boyutlarının küçülüp küçülmediği izlenir.İlk yıl sorunsuz geçerse, sonraki takipler seyrekleşir. Genellikle yılda bir kez klinik değerlendirme ve kalp ultrasonu yeterli olur. Görüntüleme sıklığı hastanın durumuna göre belirlenir; küçük ve tam kapanmış bir fistülde görüntüleme aralığı uzatılabilirken, dev anevrizması olan bir hastada daha sık kontrol gerekebilir.Takibin gerekliliği birkaç nedene dayanır. Birincisi, kapatılan yapı zamanla yeniden açılabilir. İkincisi, fistülün kaynaklandığı damarda anevrizma gelişmişse, bu anevrizma fistül kapandıktan sonra da izlenmelidir; içinde pıhtı oluşabilir. Üçüncüsü, altta yatan neden damar sertliği ise, o süreç devam eder ve başka bölgelerde yeni sorunlar ortaya çıkabilir.Bu nedenle takip, yalnızca coil bölgesine bakmakla sınırlı değildir; hastanın genel damar sağlığını yönetmeyi de kapsar. Tansiyon, kan şekeri ve kolesterol kontrolü, sigaranın bırakılması ve düzenli fiziksel etkinlik bu yönetimin temel taşlarıdır. Kontrol randevularının aksatılmaması, uzun vadeli sonucu belirleyen en önemli etkendir.Takipte kullanılan yöntemin seçimi, coillerin görüntü üzerindeki etkisiyle ilgilidir. Metal yapıdaki coiller, tomografi görüntülerinde çevresinde parlama ve bozulma yaratabilir; bu da hemen bitişikteki damar bölümünün değerlendirilmesini güçleştirir. Coil sayısı fazlaysa bu etki belirginleşir ve değerlendirme için klasik anjiyografi gerekebilir.Takibin yalnızca coil bölgesiyle sınırlı olmaması gerektiği vurgulanmalıdır. Altta yatan neden damar sertliği ise, bu süreç işlemden bağımsız olarak devam eder ve başka bölgelerde yeni sorunlar doğurabilir. Bu nedenle tansiyon, kan şekeri ve kolesterol yönetimi, sigaranın bırakılması ve düzenli fiziksel etkinlik takibin ayrılmaz parçalarıdır.Fistülü kapatılan ancak kaynak damarında anevrizma gelişmiş hastalarda izlem ayrıca sürdürülür. Fistül kapandıktan sonra o damardaki akım azalır; genişlemiş bölgede akımın daha da yavaşlaması, pıhtı oluşumu açısından yeni bir durum yaratır. Bu hastalarda pıhtı önleyici tedavi ihtiyacı ve görüntüleme sıklığı ayrı olarak değerlendirilir.Kontrol randevularının aksatılmaması, uzun vadeli sonucu belirleyen en önemli etkendir. Kapatılan bir yapının yeniden açılması ya da yeni bir sorunun gelişmesi çoğu zaman sessiz ilerler ve yalnızca planlı görüntülemede fark edilir. Şikayetlerde artış olduğunda ise kontrol zamanı beklenmeden başvurulmalıdır.Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır; tıbbi tanı, muayene ve tedavinin yerine geçmez. Şikayetleriniz için lütfen ilgili uzman hekime başvurunuz.

Bu içerik genel bilgilendirme amaçlıdır ve hekim muayenesinin yerine geçmez.

Koroner Anevrizma veya Fistül Embolizasyonu

Doktorunuza WhatsApp’tan danışabilirsiniz!